五診合參

五診合參彭向強[1]

摘要
中醫隨著五千年文化的發展，演變成一套完整，幾近完美哲學體系的醫學文化；維護著華夏民族的繁衍，她不斷隨著時代緩緩的修正，以適應時代的需要。本文試圖從臨床應用基本診斷手段方面，尋求加入新的元素，補足目前診斷方式的不足及向醫學教育提出有關的建議。
Traditional Chinese Medicine has evolved from the current five thousand years to a complete and even can be said an almost perfect philosophical system. This system flourishes the prosperity of Hua Xia and it is gradually reviewed as time passing by, so as to keep up with the trend. This paper attempts to utilize the basic clinical diagnostic skills and search adding the new element. In this way, we can supplement the shortage on the present diagnostic methods and propose the related suggestions for the medical education.#
關鍵字：四診合參，運氣學說，五運六氣，辨證論治。

引言
源於中國的中醫，從神農氏嘗百草到後來的扁鵲，華佗等傳世名醫, 經過了數千年的發展。但現今在中國的中醫人數卻只占全部醫生總人數的五分一，所謂的「中醫醫院」數目也只不過是全國醫院總數十分之一；而這些中醫院每年開支中的百分之六十以上竟用在西醫西藥上，這豈不是中醫倒退的最佳證明嗎？百年來，中醫中藥謀求振作自強，嘗試把科技引入中醫領域，加強診斷的準確性和治療的效果。除此之外,大量以中西醫結合為題材的研究皆想延續中醫的生命色彩。結果如何？是真的相輔相成？還是自相矛盾？反正衛道者提出了“中醫藥不科學化必被廢，科學化也被廢”的無奈看法。
著名物理學家楊振寧，去年於“中國傳統文化對中國科技的影響”論壇及“2004年文化高峰論壇”發表言論對中醫學哲學思想做出嚴厲的批判[i]，認為中醫和《易經》結合沒有前途。為此引起了中醫界強烈的反響，群起而攻之“口誅筆伐”。但試想像楊教授這樣愛國的學者，有否必要在其耄耋之年，做出對中國傳統中醫的挑戰，其內裡深意是否該好好去探討一下呢？
傳統的中醫臨床教學主要是以四診合參的臨床診斷手段，而實際上，很多中醫臨床工作者總是被西醫的理化參數影響其臨床思維診斷及治療，還美其名曰"中西醫結合"或"中體西用"。這到底是教的不好還是學的不勤呢？還是四診合參根本不足應付臨床的實際工作？
本文試通過尋找中醫的四診之外的方法，應用於臨床診療思維，從而尋求中醫發展和生存之道，使傳統的中醫文化能源遠流長，造福世界人民。

“四診合參”與“辨證論治”
四診者，望聞問切也。望以辨色，聞以辨聲，問以辨証，切以辨脈。蓋人稟氣血以生，氣血不和而為病，有諸內者，必形於諸外，但病變多端，其脈其証皆有真假，失之毫匣，差之千里，故聖人立法，必以四診互相參合，方無錯誤。這些都是教育學習過程的基本功，但卻需要極長的時間進行臨床培訓及深入的領悟才能掌握。
近代中醫學術界普遍鐘愛的概念為「證的概念」。而「辨證論治」作為中醫藥學的特色是二十世紀五十年代提出的。1955年，任應秋在《中華雜誌》發表《中醫的辨證論治的體系》，秦伯未、姜春華兩位醫家亦有對辨證論治體系作全面闡述和介紹，從而確立了「辨證論治」在中醫診療體系中的特殊地位。
要準確地做到和維持「證」的原意並非容易。李致重曾慨然道：“「證」的概念是中醫學的中心，但由於長期沒有規範的標準，在西方醫術觀點的強大衝擊下，概念逐步肢解，理論日趨異化…”。[ii]現代「證」的定義在不同版本教材亦有不同解釋，「證候」、「證」、「證型」、「辨證」的定義在不同版本教材亦相互混淆，明清古籍「證」與「症」相通而令後學費思。
近年來, 為配合與西方醫學文化的接軌而希望做到「證型」的標準化, 但國內在這方面的工作又不及日本在“方藥—證—理論” 投入的財力及國力多。辨證的方式又非常多元化，包括八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證等等。而獲取「證型」就必須通過四診合參的手段, 這是中醫在診治過程中基本手段。可惜，這需要極長的時間進行臨床培訓及深入的領悟才能掌握得透徹。
《難經》云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。[iii]” 試問能成神成聖有多少人？而問診又受地方語言、患者的文化水平的影響，時常加入了醫生的主觀誘導成分而出現偏差。而最直接的感性傳導的切診，只可以意會而不可言傳，需要經過十至二十年的臨床實踐才能開悟。雖然目前大量發展研究全息診斷，以增進臨床資料的準確性，但仍未得到廣泛的認同與應用。

“運氣學說”
中醫的經典寶藏《黃帝內經》，其中占了《素問》一書三分一篇幅的《運氣七篇大論》是中醫理論的核心，也是最有價值的部份。然而令人痛心的事，像這樣一部對中醫有重大影響，在中國傳統文化中有著不可估量的價值的巨著，卻竟遭抵毀，幾經湮沒。有的竟認為五運六氣是講占候，是迷信，更有學者認為講五運六氣是倒退，是落後[iv]。古代巫術醫學的消失，它並不是歷史鬥爭的結果，而是“被排除”的結果[v]。“祝由”術的運用可綿綿數千年，是因其與瑜珈、氣功及催眠等療法有一定程度的聯繫[vi]。反而，有嚴謹數學運算的五運六氣卻消聲匿跡於近代本科中醫基礎理論教材當中，而導致中醫院校學生中醫理論較為貧乏及洋化，不禁令人感慨萬分。
《素問》中《運氣》七篇，胎始于中國古老樸素的哲學《周易》，《黃帝內經》是把《易經》象數應用於醫學的典範[vii]。它包含著中國歷史長河認知的哲學、天文、地理、大自然、生物學、數學等育孕成嚴謹的中心思想。正因其能洞悉天機，便如有唯恐皇權動搖的天子，禁閉民間的傳習。民間為了繼續傳習，將其轉變成為術數算命的形式而生存，於是遭到無知的衛道者們的排斥。

“運氣學”的應用的實例
五運六氣時間醫學模式，早在《內經》提出治病的“因時制宜”的原則，如因時養生（春夏養陽，秋冬養陰，和於陰陽，調於四時，順時辰陰陽）；因時防病（虛邪賊風，避之有時，防風深入，把握時機，冬取榮井，春不鼽衄）；因時用藥（冬季閉塞，宜藥少針，用寒遠寒，用熱遠熱，因時調食，五味以應，四時之病，以勝冶之）；因時禁忌（因知其時之宜，也應知其時所禁）。《素問‧熱論》中的“六經辨證”應用時相辨證法分析外感熱病是時相辨證的先例。近代亦有祝恆琛整理的“中醫時辰治療學”。
運氣學對個體疾病的預測，是近代醫學無可比美。試舉一個張仲景診病的例子來說明，案例載於皇甫謐的《甲乙經》序言中，“仲景見侍中王仲宣，時年二十余，謂曰：‘君有病，四十當眉落；眉落半年而死。’令服五石湯可免。仲宣嫌其言忤，受湯勿服。居三日，見仲宣，謂曰：‘服湯否？’曰：‘已服。’仲景曰：‘色候固非服湯之診。君何輕命也！’仲宣不言。后二十年果眉落，后一百八十七日而死，終如其言”[viii]。
1954年河北腦炎大流行，郭可明老先生用蒼朮白虎湯[ix]治療燥熱挾濕的甲午年，療效良好。翌年北京腦炎，同方則無效。蒲輔周老老用神朮散[x]溫化的方子，皆因已轉乙亥1995年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，氣運以寒濕為主，用辛寒的白虎湯就不太恰當，而選用溫宣除濕的神朮散則正好是應機且療效。充分表現出運氣學說在預防醫學中的價值。
2003年SARS的大流行，很多中醫學者利用五運六氣準確預報疫情的發生、時間、地區、證型及治療方法, 顯示計算大自然與人類關係的五運六氣，在流行病學可起到重要的指導作用。

現代西方醫學哲學理念的轉變
西醫學的“視觸叩聽”亦存在相當的主觀認知程度，需借助各項的理化檢查協助。可惜，化驗室的檢驗結果怎能等同活體內變化；物理檢查大部份都需向人體施加各種能量如放射線、超聲波、同位素、磁場、紫外線、化學藥品、壓力等，對人體造成很多已知及未知的難以估計的影響，而這些在自認嚴謹的西醫學當中卻未被重視。就連最純樸的心電圖檢查也因超聲心動圖的出現而被放棄繼續深入研究。循證醫學正就此問題而迫使西醫走回臨床，與「人」接觸，反更接近中醫的以人為本的理念。

“五診合參”
西方醫學近年提倡的生物—心理—社會醫學模式，證明西醫理論正逐漸由抗爭而轉向歸順大自然，逐漸走向與中醫樸索原始的哲學思想----天人合一。
吾行西醫廿十載，未曾目見中、西醫生可斷言患者的發病、治愈或死亡時間，為何我們不將“五運六氣”作為常規臨床診斷手段，成為第五診，合之為“五診合參”。過去因“運氣學”其運算繁複費時，而不能普及。但若能引進現代的計算機系統，代替繁瑣的人工運算過程，不僅可更精確，而且可將其發展為更方便攜帶的臨床診斷工具。只需輸入患者的出生年、月、日便可得到精確且最純淨的人體數據，補足四診因個人臨床經驗不足的缺失。


結論
本人大膽提出“五診合參”的治療診斷手段，希能以中醫自己的寶藏文化來補足“四診合參”之不足，提升辨證施治的效果，從而強化中醫應用的領域。此外亦可進行指向性的檢查，從而減低不必要檢查而帶來的額外醫療成本及費用，減輕患者及社會的經濟負擔。
為此建議“運氣學”回納於中醫本科教學教程中，且投入更多的資源作更深入的研究，提高其普及性；使傳統的中醫文化得以源遠流長。

# Translated by Ally Lou

[1]澳門特別行政區 澳門科技大學中醫藥學院中醫藥學士
澳門特別行政區 仁伯爵綜合醫院 普外科主任醫生

[i] 中國中醫藥報2005.01.24
[ii] 李致重（證、証、症、候的沿革和證候定義的研究），載錄崔月犁主編《中醫沉思錄(一)》，中醫古籍出版社，1977
[iii] 《難經》 六十一難
[iv] 楊力 《中醫運氣學》 北京科學技術出版社 1999年 第二版、頁 2
[v] 何裕民 《中醫學方法論》，中國協和醫科大學出版社，2005。頁7
[vi] 何裕民 《中醫學方法論》，中國協和醫科大學出版社，2005。頁6
[vii] 楊力 《周易與中醫》 北京科學技術出版社 2002年 第三版、頁993
[viii] 劉力紅 《開啟中醫之門》，中國中醫藥出版社 2004, 74
[ix] 劉完素 《素問病機宜保命集》蒼朮15g 石膏9g 知母4.5g 甘草3g
[x] 《太平民和劑局方》蒼朮15g 川芎3g 白芷3g 羌活 蒿本3g 細辛3g 炙草3g


乙酉 小滿 于金陵